APPLICATION FOR LIFELINE AND/OR LINK-UP TELEPHONE SERVICE
[Solicitud de Lifeline y/o Link-Up para servicios telefónicos]
 
Eligibility for Lifeline and/or Link-Up Telephone Service is dependent on Applicant's participation in one or more of the programs listed below.
[Para calificar para servicios telefónicos de Lifeline y/o Link-Up se requiere que quienes lo solicitan estén participando en uno o más de los programas que se mencionan a continuación.]
 
 
1. I hereby certify that I participate in the following programs  (check all that apply)
 [Yo por la presente certifico que participo en los siguientes programas (marque los que correspondan)]
 
 ____ Federal Public Housing Assistance or Section 8 
 [Ayuda Federal para Viviendas Públicas o Sección 8]
 
 ____ Food Stamps 
 [Estampillas de Comida]
 
 ____ Low Income Home Energy Assistance Program (LIHEAP)
 [Programa de Asistencia de Energía para Hogares de Bajo Ingreso] 
 
 ____ Medicaid
 
 ____ National School Free Lunch Program
 [Programa Nacional de Almuerzos Escolares (Gratuitas)] 
 
 ____ Supplemental Security Income 
 [Ingreso Suplementario de Seguridad Social] 
 
 ____ Temporary Assistance to Needy Families(TANF)
 [Asistencia Temporal a Familias Necesitadas] 
 
2. I certify that I qualify because my annual household income is at or below 135% of Federal Poverty Guidelines. _____________
[Certifico que califico porque mi renta de casa anual es en o debajo de 135% de las pautas federales de la pobreza. ___________]
 
3. I also hereby certify [Yo también certifico por la presente que]:
 
 - My telephone service is listed in my name.
 [El servicio telefónico está a mi nombre.]
 
 - I am not listed as a dependent on another person's tax return.
 [Yo no estoy como dependiente en la declaración de impuestos de 
 otra persona.]
 
 - The address listed is my primary residence; not a second home or business. 
 [La dirección que se muestra es mi residencia primaria, no es una 
 segunda casa o negocio.]
 
4. If in the future I no longer participate in at least one of the programs listed in item 1 above or conditions in item 2 above change, I will promptly notify my local telephone company that I am no longer eligible for Lifeline and/or Link-Up Telephone Service.
[Si en el futuro Yo dejo de participar en alguno de los programas que se mencionan en el número 1 o las condiciones que se mencionan del número 2, Yo notificaría inmediatamente a mi compañía local de teléfono que ya no soy elegible para los servicios de teléfono de Lifeline y/o Link-Up.]
 
5. I authorize my local telephone company or its duly appointed representative to access any records required to verify these statements to confirm my continued participation in the above programs. I authorize representatives 
of the above programs to discuss with and/or provide copies to my local telephone company, if requested by the company, to verify my participation in the above programs and my eligibility for Lifeline or Link-Up Telephone Service.
[Yo autorizo a mi compañía local de teléfono o a su representante correspondiente a tener acceso a cualquier información que se requiera para verificar estas afirmaciones o para confirmar la continuación de mi 
participación en los programas mencionados anteriormente. Yo autorizo a los representantes de los programas mencionados anterior mente a discutir y/o ofrecer copias a mi compañía local de teléfono, si la compañía lo pide, para verificar mi participación en los programas mencionados y mi elegibilidad para los servicios telefónicos de Lifeline o Link-Up]
 
6. I (we) affirm, under penalty of perjury, that the foregoing representations are true.
[Yo (nosotros) afirmo (afirmamos), bajo penalidad de perjurio, que las proposiciones anteriores son verdad.]
 
 
APPLICANT'S NAME ______________________________________________________________
[NOMBRE DEL SOLICITANTE]
 
SERVICE ADDRESS _______________________________________________________________
[DIRECCIÓN DEL SERVICIO] (Street/Calle)
 
__________________________________________________________________________________
 (City/Ciudad) (State/Estado) (Zip Code/Código Postal)
 
TELEPHONE NUMBER (if already established) __________________________________________
[NUMERO DE TELÉFONO (si ya esta establecido)]
 
APPLICANT'S SIGNATURE _________________________________________________________
[FIRMA DEL SOLICITANTE]
 
DATE ________________________
[FECHA]
 
LOCAL TELEPHONE COMPANY  ___________________________________________________
[LOCAL TELÉFONO COMPAÑÍA]
 
HOW YOU LEARNED ABOUT LIFELINE/LINK-UP ____________________________________
[CÓMO USTED APRENDIÓ SOBRE LIFELINE/LINK-UP]
 
 
Completed application forms should be submitted directly to local telephone service utilities.
[las formas de solicitud deben ser entregadas directamente a la compañía local de servicios publico telefonicos.]